Author: aleksey galkin

ОБРАЗЕЦ

Приложение № 1
к Административному регламенту,
утв. постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 31 мая 2019 г. № 312п

Отделение СФР по Краснодарскому краю
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации )

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Дружинина (Скибина)  Ирина Викторовна
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))
1. Статус | мать
| (мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина — единственный усыновитель), ребенок — указать нужное)
2. Пол | женский
| (женский, мужской — указать нужное)
3. Дата рождения | 13.11.1986
| (число, месяц, год)
4. Место рождения | Краснодарский край, Красноармейский район, ст. Ивановская
| (республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность | Паспорт,  03 06 №398925,  выд. Отделом
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
внутренних дел Красноармейского района Краснодарского края 11.12.2009г.
6. Принадлежность к гражданству | Гражданка РФ
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства — указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
122-199-808 57
8. Сведения о месте жительства | 350042 Краснодар, ул. Выставочная 25, кв.16
| (почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации, района, города, иного населенного
тел. 8-918-58-96-456
пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице | Петухов Владимир Михайлович
| (фамилия, имя, отчество (при наличии))
350012 Краснодар, ул. Старокубанская,46  тел.  8-982-16-14-123
(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон)
10. Дата рождения | 04.05.1965
| (число, месяц, год)
11. Место рождения | Ростовская обл., г. Новошахтинск
| (республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность | Паспорт,  03 06 №456328,  выд. 10.09.2010г. Отделом
| (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
внутренних дел г. Новошахтинска
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

Доверенность, 23АА 6324885, выданная нотариусом Краснодарского  нотариального округа 22.08.2018г.
(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридические лица

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

№
п/п

Фамилия, имя,
отчество

Пол

Реквизиты
свидетельства
о рождении (номер,
серия, кем и когда
выдано (номер, дата
и место регистрации
акта о рождении))

Число,
месяц, год
рождения

Место
рождения

Гражданство

1. | Дружинин Данил Сергеевич | м | II-АГ №753093, отдел ЗАГС г. Краснодара, выд. 13.05.2007, Акт № 1111 от 08.02.2013 отдел ЗАГС г. Краснодара, выд. 13.05.2007 | 03.05.2007 | г.Краснодар | гражданин России
2. | Дружинин Эдуард  Сергеевич | м | II-АГ №856042, отдел ЗАГС г. Краснодар, выд.09.01.2019, Акт № 2222 от 24.11.2016 отдел ЗАГС г. Краснодара, выд. 13.05.2007 | 2.01.2019 | г.Краснодар | гражданин России

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с 

рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) | второго  ребенка
| (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
Дружинина Эдуарда  Сергеевича, 2.01.2019г.р.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)
| .
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее |
не выдавался | .
(не выдавался, выдавался — указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) | не лишалась | .
| (не лишалась(ся), лишалась(ся) — указать нужное) |
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, и повлекшего  за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении

ребенка (детей) не совершала (не совершал) | не совершала | .

Способ получения государственного сертификата:

лично | ˅ | ;

по почте | | ;

посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) | | ;

посредством информационной системы Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации 
«Личный

кабинет застрахованного лица» | | ;

через многофункциональный центр | | .

Вид получаемого сертификата:

на бумажном носителе | ˅ | ;

в форме электронного документа | | .

Государственный сертификат прошу направить по адресу: |
| (почтовый адрес получателя (при нахождении
почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами))
К заявлению прилагаю следующие документы:

1. | Заверенную нотариусом копию паспорта заявителя на 3л.,
2. | Копии свидетельств о рождении детей  на 2л.,
3. | Копию паспорта доверенного лица на 2л., копию доверенности  на 2 л.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

BMҦ | .
(подпись) |

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

˅ | меня лично | | моего представителя

Путем передачи текстовых сообщений:

| на адрес электронной почты | pet @ mail.ru
| | (указать адрес электронной почты)

| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
(указать абонентский номер, кодовое слово)

Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

28.01.2019 | | BMҦ
(дата) | | (подпись гражданина)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) |
зарегистрированы |
| (регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) |

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи специалиста)